Les termes de complémentaire santé et de mutuelle sont, tous les deux, utilisés pour désigner les couvertures qui viennent compléter les remboursements de la Sécurité sociale. Il s’agit, en réalité, d’un abus de langage.
Que proposent-elles concrètement ?
Les mutuelles de santé, comme les complémentaires santé, viennent compléter les remboursements des organismes d’assurance maladie obligatoire, dont les deux principaux sont l’Assurance maladie (la branche « maladie » de la Sécurité sociale) et la Mutualité sociale agricole (MSA) pour les salariés et les non-salariés agricoles. Elles prennent en charge tout ou partie du « ticket modérateur », c’est-à-dire la part des dépenses de santé après remboursement de l’organisme d’assurance maladie de base.
Il peut s’agir d’un contrat individuel (souscrit à titre individuel) ou d’un contrat collectif (souscrit dans le cadre de l’entreprise). Si les premiers sont facultatifs, les seconds sont devenus obligatoires.
Quelles sont les principales différences entre une complémentaire santé et une mutuelle ?
La complémentaire santé désigne le contrat de prévoyance qui prend en charge totalement ou partiellement les dépenses de santé après remboursement de l’organisme d’assurance maladie obligatoire. La mutuelle est, elle, une personne morale de droit privé à but non lucratif (les bénéfices sont théoriquement redistribués aux adhérents), régie par le Code de la mutualité.
Historiquement, il s’agit des premiers acteurs qui ont commercialisé des complémentaires santé en France. D’où l’amalgame entre « mutuelle » et « complémentaire santé ». Les acteurs mutualistes sont encore largement dominants avec près de la moitié (48% exactement) de parts de marché des complémentaires santé, devant les compagnies d’assurance qui sont des entreprises privées régies par le Code des assurances et les institutions de prévoyance (IP), des groupes paritaires (gérés par les syndicats et le patronat) régis par le Code de la Sécurité sociale (*).
Qu’est-ce que cela change, au final, pour le souscripteur ?
A priori rien, puisque les mutuelles commercialisent essentiellement des complémentaires santé.
Une législation en mouvement
Le parcours de soins coordonnés
Entré en application le 1er juillet 2005, le parcours de soins coordonnés (PCS) oblige les patients à désigner « un médecin traitant » qu’ils doivent consulter en premier avant d’aller voir un médecin spécialiste (sauf pour les gynécologues, les ophtalmologues et les psychiatres). En cas de non-respect du PCS, le patient est moins bien remboursé.
Le contrat de complémentaire santé responsable
La complémentaire santé responsable est entrée en vigueur le 1er avril 2015. Il s’agit d’un contrat qui prend en charge à 100 % le « ticket modérateur » (la part non remboursée par la Sécurité sociale) si le parcours de soins coordonnés est respecté. Il rembourse également en totalité le forfait journalier hospitalier (la participation du patient aux frais d’hospitalisation non couverte par la Sécurité sociale).
Il prévoit des planchers et des plafonds de prise en charge pour les équipements optiques (lunettes, verres correcteurs, lentilles de vue), dentaires (couronnes, bridges…) et d’audiologie (aides auditives) à tarifs libres, c’est-à-dire hors « 100% santé » (voir plus loin). Les remboursements des dépassements d’honoraires sont également plafonnés. Les contrats responsables représentent 95% des complémentaires santé.
Le 100% santé
La réforme du « 100% santé » a été progressivement mise en place entre 1er janvier 2019 et le 1er janvier 2021. Il s’agit d’un panier de soins en optique, dentaire et audiologie pour lequel les assurés des contrats responsables n’ont pas de « reste à charge » (la somme restante à payer après remboursement de l’Assurance maladie et de la complémentaire santé). Depuis le 1er janvier 2022, ils bénéficient du tiers payant intégral, c’est-à-dire qu’ils n’ont aucune somme d’argent à avancer.
(*) Étude de l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR) du 7 juin 2022 : https://acpr.banque-france.fr/sites/default/files/medias/documents/20220614_as135_complementaire_sante.pdf
Cet article a été rédigé avec les informations connues au 01/03/2024. L’ensemble des informations communiquées est susceptible d’évoluer à chaque instant.